Un punto importante è che all’interno delle colonie intracellulari i batteri risultano protetti dai neutrofili, che a partire da 6 ore dopo l’infezione accorrono in massa in vescica ed eliminano con efficienza i batteri extracellulari [6]. Oltre che dalle difese immunitarie, colonie intracellulari e serbatoi quiescenti risultano protetti anche dagli antibiotici: nonostante alcuni antibiotici, come nitrofurantoina e ciprofloxacina, siano in grado in vitro di penetrare all’interno delle cellule ombrello ed eliminare i batteri intracellulari, in vivo non riescono ad eradicare completamente i serbatoi quiescenti. Il motivo è probabilmente da cercarsi in quella formidabile barriera impermeabile che è l’urotelio, indispensabile per proteggere i tessuti dai metaboliti tossici presenti nell’urina ma che in questo caso, impedendo il passaggio degli antibiotici, va a tutto vantaggio dei batteri. Inoltre la maggior parte degli antibiotici sono efficaci solo nei confronti dei batteri in fase attiva di replicazione e quindi nulla possono contro i serbatoi quiescenti [7].

L’adesione di E. coli all’urotelio avviene grazie alla presenza di appendici extracellulari specializzate (fimbrie di tipo 1, anche dette “mannosio-sensibili”) che riconoscono e si legano ai residui di d-mannosio presenti sulle uroplachine. Si osserva che le fimbrie di tipo 1 sono necessarie non solo per l’adesione—primo passaggio da cui dipendono tutti quelli successivi—ma anche per l’invasione delle cellule ombrello e per la formazione delle colonie intracellulari [12].

A questo punto (siamo nel 2006) il ruolo delle comunità batteriche intracellulari nello sviluppo della cistite nei topi è ormai assodato; resta da verificare se anche nell’essere umano la patogenesi segua la medesima evoluzione. La prima conferma arriva l’anno successivo [8]: in uno studio pubblicato nel 2007 vengono analizzate le urine di 80 donne con cistite acuta e, nel 18% dei casi, all’interno delle cellule ombrello esfoliate sono presenti colonie batteriche. Non solo, ma le colonie hanno la stessa morfologia di quelle già descritte nei topi: grandi aggregati simili a biofilm, in cui i batteri hanno una forma più rotondeggiante del normale; in alcuni casi si notano anche lunghi filamenti che protrudono dalle cellule. Si tratta sempre di infezioni dovute ad Escherichia coli. Successivamente con la stessa metodologia viene riscontrata la presenza di colonie intracellulari anche in bambini con infezioni urinarie ricorrenti [9,10].

Allo stato attuale (luglio 2019) i serbatoi quiescenti invece non sono ancora stati osservati in maniera diretta nell’essere umano, anche perché per individuarli occorrerebbe campionare larghe porzioni di tessuto vescicale, il che non è di banale esecuzione. Tramite biopsie è stata però osservata la presenza di batteri nel tessuto vescicale anche in assenza di batteriuria: la possibilità che i batteri possano sopravvivere nella mucosa vescicale nel contesto di urine sterili è stata quindi dimostrata anche nell’essere umano [14]. Inoltre l’esistenza dei serbatoi quiescenti è fortemente supportata dall’osservazione che molte cistiti recidive (almeno la metà, secondo dati recenti [11]) sono causate dallo stesso ceppo di E. coli che ha causato l’infezione precedente.